訪問鍼灸体験 ご感想・連携アンケート
医療・介護のみなさまへ｜連携・ご案内の参考にさせていただきます
本日は鍼灸体験にご参加いただき、ありがとうございます。今後の連携やご案内の参考にさせていただくため、差し支えない範囲でご記入ください。
＊
は必須項目です。1〜2分で回答できます。
未入力の必須項目があります。赤い項目をご確認ください。
1
基本情報
お名前
必須
お名前をご入力ください
事業所名
必須
事業所名をご入力ください
職種
必須
看護師
ケアマネジャー
リハビリ職
相談員
管理者
その他
職種をお選びください
お電話番号
任意
2
鍼を体験してみての感想
本日、鍼を体験してみていかがでしたか？
必須
とても良かった
良かった
普通
少し不安が残った
合わないと感じた
いずれかをお選びください
体験してみて感じたことを教えてください。
任意・複数可
思っていたより受けやすかった
痛みや怖さは少なかった
身体の変化や気づきがあった
利用者さんにも案内しやすいと感じた
まだ少し不安がある
その他
1つ以上お選びください
感想・気づき
任意
3
もう少ししっかり施術を受けたいか
今後の施術について、現在のお考えに近いものをお選びください。
任意
受けてみたい
日程が合えば受けてみたい
内容をもう少し聞いてから考えたい
今回の体験で十分
希望しない
いずれかをお選びください
希望日時・時間帯があればご記入ください。
任意
4
対象者がいれば紹介・相談したいか
訪問鍼灸について、今後ご相談・ご紹介の可能性はありますか？
任意
紹介したい
まずは相談してから考えたい
資料があれば紹介しやすい
対象者がいれば検討したい
今のところ紹介は考えていない
いずれかをお選びください
どのような方に合いそうだと感じましたか？
任意・複数可
痛みで動きにくい方
肩・腰・膝などの不調がある方
リハビリや運動の前に身体を整えたい方
外出が難しい方
介護保険のサービスだけでは支援が足りない方
ご家族の介助負担が気になる方
慢性的なこり・だるさがある方
その他
1つ以上お選びください
5
紹介するうえで不安なこと
利用者さんに訪問鍼灸を提案する際、不安に感じることはありますか？
任意・複数可
料金・保険の仕組み
医師の同意書
家族への説明
主治医・ケアマネとの連携
どんな人が対象になるか
施術内容
効果の説明が難しい
特にない
その他
1つ以上お選びください
6
今後希望するご案内
今後、どのような案内を希望されますか？
必須・複数可
訪問鍼灸の資料がほしい
利用者さん向けの説明資料がほしい
事業所向けに短時間の説明に来てほしい
次回の体験会があれば案内してほしい
個別に相談したいケースがある
今は不要
1つ以上お選びください
ご記入いただいた連絡先は、訪問鍼灸に関する資料送付、体験会・勉強会のご案内、個別相談、施術予約のご連絡のみに使用します。目的外では使用いたしません。
回答を送信する
✅
送信を受け付けました
ご協力いただき、ありがとうございました。
いただいた内容をもとに、追ってご案内・ご連絡いたします。
※通信状況により、反映にお時間をいただく場合があります。
